Neumotórax

Neumotórax

El pulmón y la superficie del interior de la pared del tórax se hallan recubiertos por una fina membrana de tejido conectivo que se llama pleura.

Esta estructura delimita un espacio cerrado entre el pulmón y la pared torácica que se denomina cavidad pleural y que es un espacio virtual donde sólo hay una mínima cantidad de líquido que sirve para lubricar el rozamiento que normalmente se produce con los movimientos de la respiración. En el interior de la cavidad pleural reina un ambiente de presión negativa con respecto a la atmosférica que hace que el pulmón esté permanentemente expandido permitiendo la respiración, pues la tendencia natural pulmonar es a colapsarse o retraerse debido a su elasticidad. Cuando se produce la entrada de aire en la cavidad pleural, ésta se hace real y el pulmón se retrae. A esta situación se le llama neumotórax.

La causa más frecuente de neumotórax es la ruptura de burbujas de aire situadas justo debajo de la pleura pulmonar y que suelen asentar en la parte más alta del pulmón, pudiendo afectar a ambos lados. Se conoce con el nombre de enfisema bulloso apical. Este proceso suele afectar a personas jóvenes. Estas bullas van creciendo con el paso del tiempo afinándose sus paredes y pueden romperse debido a un esfuerzo, un golpe de tos o espontáneamente, apareciendo el neumotórax.

En las personas de edad avanzada, el neumotórax suele darse en pacientes con patología pulmonar crónica de tipo enfisema.

La gravedad del neumotórax depende fundamentalmente de la cantidad de aire que pase a la cavidad pleural y del tamaño y tipo de la comunicación de esta cavidad con el árbol bronquial y a través de él, con la presión atmosférica. Si la bulla rota es pequeña y no hay comunicación bronquial o es mínima, el colapso pulmonar suele ser de poca entidad y no va a plantear problemas serios. Sin embargo, si existe una comunicación amplia, el colapso pulmonar puede ser importante, llegando incluso a ser total con la consiguiente anulación del pulmón para la función respiratoria.

En ocasiones, se crea un sistema valvular que permite la entrada de aire en la cavidad pleural durante la inspiración, no saliendo durante la espiración, con lo que se va a crear un neumotórax a tensión, que desplaza el mediastino hacia el lado sano comprimiendo incluso el pulmón contralateral, situación sumamente grave y que requiere actuación inmediata, pues puede producir la muerte en poco tiempo.

Otra situación de especial gravedad la constituye el neumotórax espontáneo bilateral, en el que puede producirse la muerte por asfixia.

El neumotórax suele ser un proceso de aparición brusca, con dolor torácico de intensidad variable y que se acompaña de sensación de asfixia, tos y en ocasiones de náuseas, sudoración e inestabilidad. Aparece generalmente en personas jóvenes y delgadas de constitución asténica, pudiendo afectar tanto a varones como a mujeres.

Estos síntomas pueden ser de mayor o menor intensidad, en dependencia del tamaño del neumotórax, es decir, de la magnitud del colapso pulmonar. En los casos extremos de neumotórax a tensión o de bilateralidad, se produce una insuficiencia respiratoria aguda con sensación de asfixia progresiva, cianosis y muerte por parada cardiorrespiratoria.

Resulta frecuente la repetición de los episodios de neumotórax a lo largo de la vida de estos pacientes, no sólo en el mismo lado sino también en el lado contrario, de ahí la necesidad en estos casos de un tratamiento quirúrgico definitivo.

Aparte de la sospecha clínica por los síntomas y signos anteriormente expuestos, la prueba diagnóstica fundamental es la radiografía simple de tórax, en la que se observa claramente el mayor o menor grado de colapso pulmonar.
En los casos recidivados puede realizarse una tomografía computerizada del tórax (TC torácica) para localizar la situación, número y tamaño de las bullas responsables.

Así pues, el paciente, debido a la sensación de gravedad que el cuadro produce, suele acudir al Servicio de Urgencias de un centro hospitalario, donde se realiza el diagnóstico mediante la práctica de un sencillo estudio radiológico simple de tórax. Los enfermos que ya han tenido un episodio saben lo que les pasa y acuden sin retraso.

  • ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

Las actuaciones terapéuticas van a ser diferentes en dependencia del tipo y tamaño del neumotórax, su evolución y si es bilateral o recidivado. En cualquier caso, el tratamiento debe realizarse en un hospital en régimen de ingreso y por cirujanos y personal médico especializado, y debe plantearse de forma inmediata.

Si el neumotórax es pequeño y supone menos del 20% de la superficie pulmonar, el enfermo es joven y la situación es bien tolerada, debe seguirse una actitud expectante, administrar antibióticos profilácticos, reposo en cama y realizar controles radiológicos seriados para comprobar que el neumotórax no aumenta, con lo cual el aire se va reabsorbiendo en unos días hasta desaparecer. En el caso en que la cámara aérea no aumente pero tarde en reabsorberse, puede realizarse una punción torácica alta en la línea medio clavicular con el paciente sentado y bajo anestesia local, para eliminar más rápidamente el aire acumulado.

Cuando aparece un neumotórax mayor del 20% de la superficie pulmonar, pero no mucho mayor y que es estable, es decir, que no aumenta de forma progresiva, se debe realizar la toracocentesis o punción evacuadora de entrada, o mejor, colocar un fino catéter que permitirá controlar más adecuadamente la situación y que se retira en 24-48 horas.

Si el neumotórax es mucho mayor del 20% o aumenta en los controles radiológicos sucesivos, debe colocarse un tubo torácico de drenaje pleural, en quirófano y bajo anestesia local, a nivel del quinto o sexto espacio intercostal, línea medio axilar y conectarlo a un sistema de sellado bajo agua. Este sistema permite la salida del aire de la cavidad pleural con los movimientos respiratorios, la tos o los esfuerzos, pero impide la reentrada del mismo, con lo que se va produciendo un reexpansión pulmonar progresiva. Este tubo se mantiene varios días para permitir la cicatrización de la causa del neumotórax, hasta comprobar en los controles radiológicos la evolución correcta del proceso. Tras mantener ocluido el tubo 24 horas más y comprobar que no hay recaída, se retira y se da el alta hospitalaria.

Cuando persiste la fuga de aire por el drenaje, está indicado el tratamiento quirúrgico definitivo. Consiste en extirpar la zona donde están las bullas causa del problema y que habitualmente corresponde al ápice pulmonar, mediante unas cortadoras-grapadoras automáticas que seccionan el tejido y lo ocluyen a la vez impidiendo la pérdida de sangre y aire. Esta intervención quirúrgica se realiza con técnica mínimamente invasiva (VATS) Tras retirar los fragmentos resecados, se inicia el segundo paso que consiste en frotar toda la superficie interna del tórax, es decir, la pleura, con un material suavemente abrasivo; a esto se le conoce como pleuroabrasión. Lo que se persigue con ello es que, cuando se reexpanda el pulmón, éste se adhiera a la pleura parietal (pleurodesis), desapareciendo de esta forma la cavidad pleural y la posibilidad de recidiva.

La intervención termina con la colocación de un tubo de drenaje pleural unido a un sistema de sellado bajo agua. Este drenaje se retira a las 24-48 horas de postoperatorio y se da el alta al paciente.

La intervención está también indicada de entrada cuando ha existido un episodio de neumotórax previo, bien en el mismo lado o en el otro, cuando el neumotórax es bilateral o a tensión o cuando se ven claramente en la radiografía las bullas apicales causantes del problema o bridas o adherencias que traccionan del pulmón colapsado, con peligro de rasgarlo.

Una situación de especial gravedad y urgencia es el neumotórax a tensión o hipertensivo en el cual debe colocarse de forma inmediata un tubo de drenaje pleural que permita la salida del aire a tensión, reequilibrando el mediastino y restaurando la ventilación en el pulmón sano, evitando la muerte por asfixia y la parada cardiorrespiratoria.

La Clínica Quirúrgica del Tórax es la institución idónea para la atención y tratamiento de pacientes con neumotórax. Actualmente, contamos con dos sedes completamente equipadas, una ubicada en la ciudad de Sevilla y otra en la ciudad de Córdoba.

Ambos centros hospitalarios cuentan con personal altamente cualificado y siempre listo para tratar de manera rápida y efectiva cualquier emergencia de este tipo, bien sea mediante cirugía convencional, o mediante cirugía torácica mínimamente invasiva.

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